毛皮动物病历写法参考

病历就是记载发病毛皮动物一切材料的文件。包括发病毛皮动物登记、病史、临床检查、化验检查和特殊检查，诊断、治疗方法，诊断病名，在治疗过程中的发展情况以及转归等。病历记载不仅对疾病的诊断和治疗有重要价值，而且对总结经验、积累资料、指导临床实践有积极的意义。因此，病历记载要尽可能详细，同时附上该病历的附件（如体温曲线、临床检验和特殊检查卡片等），并妥善保存。

所有临床检查及特殊检查的结果，均应详细地记录于病历中。

病历记录不仅是诊疗机构的法定文件，也是原始的科学资料，不仅可供内部诊疗人员查阅，也可供外来工作者参考，并为法医学作根据。因此，必须认真填写、妥善保管。

1.填写病历的原则

（1）要全面而详细：将所有关于问诊、临床检查、特殊检验的所见及结果，都要详尽地记入，以求全面而完整。某些检查项目的阴性结果，亦应记入（如下颌淋巴结未见肿胀、异常），因可做除外诊断的根据。

（2）系统而科学：为了记录系统化，便于归纳、整理，所有内容应按系统或部位有秩序地记载。各种症状、所见应以通用名词或术语加以客观的描述，不宜以病名概括所见的现象（如口腔黏膜潮红、肿胀、口温增高、分泌增多等现象，不能简单地用口腔发炎来记录）。

（3）具体而肯定：各种症状、变化、形象，力求真实而具体，最好以数字、程度标明或用实物加以恰当的比喻，必要时附以略图，避免用可能、似乎、好像等模棱两可的词句（当然，如果确实是暂时不能肯定的变化，可在词后加一问号“？”以便继续观察，然后确定），应进行确切的形容和描述。

（4）通俗而易懂：词句应通俗、简明，便于理解，有关主诉内容，可以群众的自述语言记录之。

2.病历内容

（1）第一部分：关于动物种属、名称、特征等登记事项。

（2）第二部分：主诉及问诊资料，有关病史、病的经过、饲养管理与环境条件的内容。

（3）第三部分：临床检查所见，这是病历组成的主要内容，特别是初诊之际更应详尽，一般应按部位或系统填写。

首先记录体温（℃）、脉搏（次／分钟）、呼吸（次／分钟）。

其次为整体状态（体格、发育、精神、营养、姿势、行为等）；表被情况（被毛和羽毛，皮肤与皮下组织，肿物、疹疱、创伤、溃疡等外科病变的特点）；眼结膜的颜色；浅在淋巴结及淋巴管的变化等。

再次则按心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统及神经系统等的顺序，记录检查结果的症状、变化。此部分也可依头颈部、胸部、腹部、脊柱及肢蹄等躯体部位和器官而记录之。

以后则为补助或特殊检查的结果，或以附表的形式记入，如：血、尿、粪的实验室检验结果；X线透视或摄影报告；心电图、超声波记录等。

（4）第四部分：病历日志。

逐日记载体温、脉搏、呼吸次数（或以曲线表表示之）。

各器官系统的症状、变化（一般仅记录与前日的不同所见）。

各种辅助、特殊检查的结果。

治疗原则、方法、处方、护理及改善饲养、管理方面的措施。

会诊的意见及决定。

（5）第五部分：总结

治疗结束时，以总结的方式，概括诊断、治疗的结果，并对今后的生产能力加以评定，尚应指出今后在饲养管理上应注意的事项。

如以死亡为转归时，应进行剖检并附病理剖检报告。

最后应整理、归纳诊疗过程中的经验、教训或附病例讨论。